cocuklarda erken ergenlik

Erken ergenlik: Endişeler ve gerçekler

Erken ergenlik: Endişeler ve gerçekler

Önceki günlerde çocuk endokrinoloji polikliniğimize 7,5 yaşında bir kız hasta getirildi. Bir ay önce, annesi sol memesinin büyüdüğünü fark etmiş ve aile hekimine danışmışlar. Aileye çocuk cerrahisine gitmeleri önerilmiş. Başvurdukları çocuk cerrahı sol memede kitle olabileceğini belirterek meme ultrasonu isteğinde bulunmuş, ultrason sonucu meme dokusu ile uyumlu yapı olarak gelmesine rağmen aileye enfeksiyon olabileceği ve bu nedenle 10 gün ibuprofen tedavisi kullanılması gerektiği söylenmiş, kitle olma ihtimaline karşı da 1 ay sonra kontrole çağrılmış. Bu arada annesi sağ memesinin de büyüdüğünü fark etmiş, kontrole gittikleri çocuk cerrahı meme gelişiminin iki taraflı olduğunu görünce çocuk hastalıklarına yönlendirilmiş, çocuk doktoru tarafından ayrıntılı hormon tetkikleri istenmiş ve aile  çocuk endokrinolojisine yönlendirilmiş. Hastayı değerlendirdiğimizde “normal erken ergenlik” bulguları” saptandı ve aile bilgilendirilerek eve gönderildi.

Son yıllarda sağlık hizmetlerinde önemli bir dönüşüm yaşandığı  ve bu değişimin olumlu olduğu yönünde yaygın bir kanı var. Gerçekten de ilk bakışta ülkemizde yaşayanların cömert sayılabilecek bir sağlık güvencesi sistemine sahip olduğunu, hekimlere ve ilaçlara ulaşmanın kolaylaştığını  ve bu nedenle de son 12 yılda kişi başına hekime   başvuru sayısının yılda 3,2’den 8,2’ye yükseldiğini, özellikle hastaneler olmak üzere sağlık hizmeti alt yapısının iyileştiğini, hekim sayısının arttığını söyleyebiliriz. Bu gelişmelere rağmen yine son yıllarda  ailelerin özellikle çocukları ile ilgili endişelerinin arttığını, hastalık olmayan bir çok durum için “hastane hastane dolaşıldığını”; hekimlerin de  sıklıkla ailelerin endişelerini arttıran bir dil kullandıklarını ve pek kafa yormadan (emek vermeden demek lazım) kendilerine gelen hastaları sevk ettiklerini ve sonuç olarak bir çok ailenin güvenilir bir uzman bulmada zorlandıklarını gözlüyoruz.

Bir başka söyleyişle hekime kolay ulaşmak, çoğu zaman doğru tanıya ulaşmayı sağlamadığı için bir çok hasta ortalama 3 dolayında hekime/hastaneye başvurmakta ve bu sürecin kendisi en az hastalıklar kadar yıpratıcı olmaktadır. Bunun ötesinde en son çare olarak geldikleri ve çoğunluğu tıp fakültelerinde öğretim üyesi olan uzmanlar ise (son haftalarda benim bir çok aileye söylediğim gibi) onlara “aslında buraya kadar boşuna gelmişsiniz; aslında çocuğunuz  tamamen sağlıklı” diyerek  bir tür anlamsızlık duygusu yaşatmaktadır.

Günümüzde ailelerin kaygı düzeylerindeki artış  ile yüzeysel hekimlik arasında bir kısırdöngü olduğu görülmekte ve sağlık tüketimi, ülkemizdeki sağlık sisteminin giderek ana motifi  olmaktadır.  Son yıllarda  ailelerin endişeli olduğu konuların başında  erken ergenlik konusu gelmektedir.

Erken ergenlik endişesi niçin artıyor?

Bir çok anne, özellikle kız çocuklarını yeni çıkmaya başlayan tüylerinden ya da normal sayılabilecek yaştaki meme tomurcuklanmasından endişe ederek ve sanki bir kaç hafta içinde adet göreceği ya da ileride çocukların kanser olacağı  paniği ile çocuk endokrin uzmanlarına  getirmektedir. Bu endişenin artmasının bir nedeni 6-9 yaş arasındaki kız çocuklarında meme gelişimi başlama sıklığının % 5’den % 10 çıkmasıdır. Ama esas neden evlerde internet kullanımının artması ve “erken ergenlik” taraması yapıldığında beliren yazıların çoğunluğunun endişe verici bir üslupla yazılmasıdır. Bu durum yalnızca ülkemize özgü değildir. Bir çok ülkede son 10 yılda erken ergenlik nedeniyle hekime başvuru sıklığında ve ergenlik durdurucu ilaç kullanımında bir artış olduğu gözlenmektedir. Geçen haftalarda batıdaki bir çok gazetede yer alan “şekerli içeceklerin erken ergenlik ve dolayısıyla meme kanseri ihtimalini arttırdığı”  haberi buna  örnek olarak verilebilir(http://www.telegraph.co.uk/news/health/11373312/Fizzy-drinks-cause-early-puberty-and-increases-cancer-risk-in-girls-study-finds.html).

Ergenlikle ilgili haberlerin ortak özelliği kızlarda meme gelişiminin erkene kaymasıyla ilgili tıbbi tartışmaları “ergenlik patlaması” gibi abartılı ifadelerle sunması ve menstürasyon (adet görme) yaşında da yaygın olarak bir erkene kayma izlenimi vermesidir. Bu haberlerde  erken meme gelişimi eşittir erken ergenlik o da eşittir erken menstürasyon , bütün bunlar da eşittir boy kısalığı  denklemi kurulmakta, erken ergenlik nedeni ile başvuran bütün çocuklarda bir hastalık olabileceği vurgusu yapılmaktadır. Bazı aileler çocuklarındaki erken meme gelişiminden tavuk etini veya çilek gibi meyveleri sorumlu tutmakta, bir kısım aile ise erken meme gelişiminin meme kanseri riskini arttırdığı endişesi taşımaktadır. Bunun ötesinde bütün erken ergenlik  vakalarında  hormon tedavisi  gerektiği ve bu şekilde boyun kısa kalmasının engellenebileceği yazılmaktadır. Bu yazıların/haberlerin çoğu doğru değildir veya abartılı, dolayısıyla yanlış anlamalara neden olabilecek vurgulamalar ile doludur. Yine bu haberlerde  “endokrin bozucu” olarak bilinen (plastiklerde  ve çocuk oyuncaklarında bulunan  fitalat gibi bazı maddeler) kimyasalların olası etkileri sanki  yaygın, kanıtlanmış ve tehlikeli bir sorun olarak yansıtılmaktadır.

Son yıllarda sağlık hizmetlerinde piyasa dinamiklerinin etkisi ile  hastalık olmayan durumların hastalık gibi gösterildiği, dolayısıyla özel sağlık kurumlarına gelen kişi sayısının artmasının hedeflendiğini biliyoruz. Bu nedenle hekimlerin temel görevlerinden olan sağlık eğitimi veya halkın bilgilendirilmesi gibi çalışmalar büyük ölçüde “halkla ilişkiler” çalışması bağlamında yapılmakta ve bir çok basın/yayın kuruluşunda sağlık programları bu amaçla kullanılmaktadır. Yakın zamanda laboratuvar  yöneticisi bir hekimin erken ergenlikle ilgili basına bilgi  vermesi buna bir örnek olarak verilebilir (http://www.aksam.com.tr/saglik/erken-ergenlik-cocugunuzu-nasil-etkiler/haber-379602). Bütün bunlar gereksiz sağlık hizmet kullanımı ve tetkik yapılmasına neden olduğu gibi hekimlerin ailelerin endişelerini gidermek için gereksiz tedaviye yönelmelerine de neden olmaktadır. Yakın zamanda yapılan bir Avrupa Çocuk Endokrin Kongresi’nde bir çok araştırmacı günümüzde  gereksiz yazılan ilaçların başında ergenlik durdurucu ilaçların geldiğine dikkat çekmiştir.

Ergenliğe ne zaman ve nasıl girilir? meme gelişiminin erken olması her zaman erken ergenlik anlamına gelir mi?

Ergenlik, çocukluktan erişkinliğe geçiş dönemidir ve bu dönemde kızlarda memelerin büyümesi ve genital bölgede kıllanma, kadınlara özgü yağ dağılımı; erkeklerde testislerin ve penisin büyümesi ile birlikte genital bölgede kıllanma gibi cinse ait görünür değişikliklerin yanı sıra üreme yeteneğinin kazanılması ve hızlı boy uzaması gibi önemli gelişmeler olur. Ergenliğin sonuna doğru kızlarda adet kanamaları, erkeklerde ejakülasyon başlar ve bunlar olduktan bir süre sonra da boy uzaması durur.

Kızlarda ergenlik gelişimi, overleri (yumurtalıkları) dışardan görmek mümkün olmadığından östrojen hormonu etkisini gösteren meme büyümesi ile erkeklerde ise testislerin büyümesi ile değerlendirilir. Bir başka deyişle kızlarda meme, erkeklerde testislerin büyümeye başlaması ergenlikle ilgili “nirengi noktası” olarak alınır ve diğer endokrinolojik, biyolojik, fiziksel ve ruhsal değişikliklerin birbirini izleyeceği varsayılır. Ergenlik başlama yaşı konusunda günümüzde de kullanılan yaş sınırları (kızlarda en erken 8, ortalama 10.5, en geç 13; erkeklerde en erken 9, ortalama 11.5, en geç 14)  olup bu veriler çocukların % 95’inin bu yaş aralıklarında ergenliğe gireceği anlamına gelmektedir. Burada normal ile ortalamanın farklı kavramlar olduğu, ortalama ile en erken ve en geç yaş arasındaki dönemlerde ergenlik başlamasının da normal sınırlarda  kabul edilmesi gerektiği akılda tutulmalıdır.

Bilimsel olarak kızlarda 8 yaşından önce meme büyümesinin olması erken ergenlik (precocious) olarak kabul edilmektedir. Bununla beraber bazı kız çocuklarında beyindeki ergenlik merkezi çalışmaya başlamadan, yani overlerde büyüme ve ergenliğe ait diğer bulgular olmadan tek başına meme gelişimi olabilmektedir. Bu vakalar için erken meme gelişimi (prematür telarş) veya “normal erken ergenlik” tanımı kullanılmaktadır. Bir başka deyişle 8 yaşından önce meme gelişiminin olması her zaman erken ergenlik anlamına gelmemektedir. Bu vakaların çoğunluğunda ergenliği başlatan hormonlar aktive olmadan yani ergenlik hormonların bağımsız olarak meme gelişimi olmaktadır. Son yıllarda daha çok hızlı kilo alan kızlarda genital bölge veya koltuk altında tüylenmenin erken başlaması ve buna çoğu zaman yağ dokusu ile karışık meme gelişiminin eşlik ettiği gözlenmektedir. Bazı kız çocuklarında ergenliğe özgü koku değişimi de erken olabilmektedir. Bu olaylar henüz tam olarak bilemediğimiz nedenlerle böbrek üstü bezlerinde androjen adını verdiğimiz hormonların erken salgılanmasına bağlıdır ve bu durum büyük çoğunlukla bir olumsuzluğa neden olmamaktadır. Bu çocukların adet görme yaşlarında bir erkene kayma olmadığı gibi boyları da olumsuz etkilenmemektedir.

Bir başka önemli nokta da meme gelişimi ile menstürasyon zamanı arasındaki ilişkidir. Genel olarak 10.5 yaş civarında meme gelişimi olan kızlarda yaklaşık 2 yıl sonra menstürasyon olmakta, buna karşın yukarıda bahsedildiği üzere bir hastalığa bağlı olmadan görülen meme gelişiminin erken olduğu durumlarda meme gelişimi ile menstürasyon arasındaki zaman uzamakta, bir başka deyişle menstürasyon zamanı erkene kaymamaktadır.

Ergenlik yaşı erkene kayıyor mu?

Son 15 yılda kızlarda ergenlik yaşının erkene kayması ve yine kızlarda erken ergenlik sıklığının artması konularında  çocuk endokrinolojisi alanında bir tartışma sürmektedir. Bu tartışmaların başlamasında  1997 yılında ABD’deki çocuk hekimlerinin ofislerindeki verilere dayanan ve meme gelişiminde beklenmeyen/açıklanamayan erkene kayma olduğunu iler ileri süren araştırma etkili olmuştur. Bu araştırma ve sonrasındaki tartışmalarda ergenlik başlama yaşının siyah kızlarda 6, beyazlarda ve diğer etnik gruplarda 7 yaşa çekilmesi önerilmiş, daha sonraki yıllarda bu öneri kabul görmemiş ve günümüzde ABD’de ve diğer ülkelerdeki çocuk endokrinoloji uzmanları  erken ergenlik için kızlarda 8, erkeklerde 9 yaş sınırını kabul etmeye devam etmişlerdir. ABD’de meme gelişimin erkene kaydığını ileri süren araştırmalarda menstürasyon yaşı, daha önceki araştırmalara benzer bulunmuş, yani menstürasyon yaşında bir erkene kayma saptanmamıştır. Menstürasyon yaşının gelişmiş ülkelerde de stabilize olduğu gözlenmektedir. Avrupa ülkelerinde yapılan araştırmalar da meme gelişimi yaşında bir erkene kayma olduğunu ama adet görme yaşının erkene kaymadığını ve  meme gelişiminin erken olmasının boyu olumsuz etkilemediğini göstermektedir. Bunun en önemli istisnası evlat edinilen kız çocuklarıdır; bu kız çocuklarında henüz   tam olarak açıklanamayan nedenlerle erken ergenlik daha sık görülmektedir.

Ülkemizde yapılan araştırmalar da menstürasyon yaşı baz alındığında ergenlik yaşında bir erkene kayış olmadığını göstermektedir. Kızlarda 8-10.5 yaş arasında ve 8 yaşından önce meme gelişimi başlama sıklığında bir artış olsa bile bunun menstürasyon yaşını etkilemediği, bir hastalığa bağlı olmayan erken meme gelişimi ve/veya erken ergenlik durumlarında otomatik olarak boy kısalığı ve erken menstürasyon endişesi duymaya gerek olmadığını söyleyebiliriz. Ülkemizde ailelerin endişe ile hastanelere getirdiklerini çocukların büyük  çoğunluğu  6-9 yaş arasındaki tek başına  genital tüylenme  veya meme gelişimi olan kızlardır. Bu çocukların ergenlikleri yavaş ilerlemekte ve büyük çoğunluğunda normal zamanda adet görmekte ve boyları da genetik potansiyellerine uygun olmaktadır.

Meme gelişiminin ve/veya ergenliğin kısmi olarak erkene kaymasında çevresel faktörlerin etkisi var mı?

Yakın zamanda Finlandiyalı ikizler üzerine yapılan çalışmalar, kızlarda ve erkeklerde ergenlik başlama zamanı ve temposu üzerinde % 82-86 oranında genetik faktörlerin rolü olduğunu göstermektedir. Genetik faktörlerin yanında etnik köken, beslenme, özellikle de bebeklik ve erken çocukluk döneminde aşırı kilo alımı veya obezite, şekerli içecek tüketimi, düşük doğum ağırlığı, annenin menstürasyon yaşı, gelişmiş ülkelerdeki aileler tarafından evlat edinme, babanın evde olmaması ve son yıllarda östrojenik etkili endokrin bozucu kimyasalların ergenlik yaşını etkilediği üzerine durulmaktadır. İyi beslenmeye ve/veya şişmanlığa bağlı erken meme gelişimi ve/veya erken ergenlik olan kız çocuklarına bir hastalığa bağlı erken ergenlik gibi davranıp ilaç tedavisi başlamaya çoğu zaman gerek yoktur. Günümüzde ergenliğin başlamasını, hızını ve normal fizyolojisini etkileyen çevresel faktörler konusunda henüz tam olarak kanıtlanmamış veriler vardır ve bu konularda bilimsel platformlarda kapsamlı tartışmalar yapılmaktadır.

Kızlarda erken ergenlik ne zaman sorun olarak kabul edilmelidir?

Genel olarak ergenlik gecikmesi erkeklerde, erken ergenlik ise kızlarda sık görülmektedir. Erkeklerde görülen gecikmiş ergenlik vakalarının büyük bir kısmında bir neden bulunamadığı gibi, kızlardaki erken ergenlik vakalarının da büyük bir kısmında bir hastalık saptanamaz. Öncelikle erkeklerdeki erken ergenliğin çoğunlukla bir hastalığa bağlı olabileceği akılda tutulmalıdır. Kızlarda ise 6 yaşından önce görülen erken ergenlik vakalarında bir hastalık olma ihtimali yüksektir. Kızlarda erken ergenliğin ilk belirtisi meme gelişimi olmakla birlikte buna boyda hızlı uzama, genital bölgede kıllanma, ter kokusunun ağırlaşması ve ergenliğe özgü ruhsal değişiklikler eklenir. Bu nedenle meme gelişiminin erken olduğu durumlarda ergenliğin diğer belirtileri varsa ve hızlı bir ilerleme söz konusu ise erken ergenlik ihtimali yüksektir. Aksi durumda erken meme gelişiminden söz edilmelidir.

Kızlarda 6-8 yaş arasındaki erken ergenlik vakalarında bir hastalık olma ihtimali % 2 dolayındadır. Genel olarak hormon düzeyleri, kemik yaşı tayini, ergenlik bulgularında ilerleme hızı, over ve uterus boyutları ve gerekli vakalarda beyin MRI incelemesi birlikte değerlendirilerek tedavi kararı verilmelidir. Hiç kuşku yok ki bir patolojiye bağlı erken ergenlik vakaları tedavi edilmelidir. Bir nedene bağlı olmayan vakalarda ve 6 yaşından sonra başlayan ergenlik vakalarında tedavi kararı ergenliğin ilerleyici olup olmadığına ve diğer parametrelere göre verilmelidir. Bu vakalarda erken meme gelişiminin erken menstürasyon anlamına gelmediği ve tedavinin boy kazanımı üzerinde hissedilir bir etkisinin olmadığı akılda tutulmalıdır. 8-10.5 yaş arasında olan meme gelişiminin bir hastalığa bağlı değilse genel olarak tedavi gerektirmediği bilinmektedir.

Sonuç olarak…

Bir çok ülkede ergenliğin erkene kayması gibi toplumun tümünü ilgilendiren konularda o ülkedeki konuyla ilgili uzmanlık dernekleri söz sahibidir ve medya kuruluşları da onların ortak görüşlerini yansıtan haberler yaparlar. Ülkemizde de sağlık haberlerinin endişe verici bir dille verilmesinin önlenmesi hem ailelerin gereksiz ve çoğu zaman yıpratıcı kaygılara kapılmasını engellemek hem de sağlık tüketimini azaltmak bakımından gereklidir.

Okuma Önerisi

1.Çocuklarda erken ergenlik ve boy ilişkisi-Prof. Dr. Abdullah Bereket

http://www.cocukendokrindiyabet.org/?gln=yazi_oku&id=3bef3b3bd1a6aeac81c43ad6f5e478d5&knr=1&baslik=Cocuklarda%20Erken%20Ergenlik%20ve%20Boy%20Iliskisi

  1. Ergenlik ve anneler-Prof. Dr. Şükrü Hatun

http://www.radikal.com.tr/ek_haber.php?ek=r2&haberno=8125

Çocuk Endokrin Uzmanı  prof.dr.Şükrü Hatun un yazısı